好钢用在刀刃上，不浪费医保的钱，不仅是国家医保局要去做的，而且是每个公民都要去注意的。

在此之前，大家要充分了解医保现状！

我查阅了大量文献资料，构思近一个月，写了这篇关于医保及其所面临的困境文章。

希望对大家有所启示。

内容如下：

1、医保是什么？医保基础知识科普

2、医保的钱还够用吗？

3、医保的钱，为什么不够用？

（1）老龄化

（2）过度医疗

（3）医疗通胀

4、医保困境怎么解决？

（1）英国道路分析

（2）美国道路分析

（3）国家兜底

（4）分配改革

（5）优化提效

5、路在何方？

关于文章的参考文献，我附在了最后，大家有兴趣可以去了解一下。

医保很有用，这大家都知道。

但很多人其实不知道医保的具体作用。

要搞清医保发展过程出现了什么问题，可能会如何解决，我们先来理解医保的形态。

医保有两个系统，职工医保和城乡居民医保。

职工医保是有雇主的上班族交的，国家强制用人单位缴纳，公司交大部分，个人承担一小部分；

城乡居民医保，是给没有雇佣性质的工作的人交的。不论是农村户口还是城镇户口都可以参保。费用都由个人承担，不过交的钱比职工医保少很多，而且不强制。

那这两者具体要交多少钱呢？以北京市为例：

职工医保每月交工资的10%，其中2%是个人缴，8%有企业缴。

职工医保还有一个“社保基数”，是每年根据上一年社会平均工资计算的，各地不同。

假设小王月工资10000元，

那么每个月公司为他交医保10000×8%=800元，

他自己缴纳10000×2%=200元。

知道了自己每个月的工资为什么要扣那么多，那么理所当然的，接着就来看看扣了这么多钱的医保都有什么用。

我们到医院就诊，一般有门诊、住院、大病3三个部分。

除去自付、自费、起付线之后，门诊费用根据医院等级可报销70%-90%。

住院费用，除了要看医院等级，还要根据总花费，在不同梯度按不同比例报销。

而城乡居民医保，也就是不在单位工作的居民参加的医保。

就是大家口中的“新农合”，“城居保”

缴费很少，一年几百块,

报销机制和职工医保也有区别：

一年只要交小几百块，就能享受最高25万的报销。真的是国家的超级福利了。

但是只要知道了数字，计算方法是一样的，这里不赘述。

这是一张真实的医疗发票。

患者得的是甲状腺癌。这种癌症危害很小，基本只需要手术切除就能治好，所以花销也没那么夸张。

患者在三甲医院住院5天，一共用了18007.3元，除去自费、自付、起付线，医保报销了9596.1元，相当于总花费的53%。

这9000多元，可能很多人觉得不算什么，但国内其实还有几亿人口月收入不足2000，对他们来说，这无异雪中送炭。

据医保局主办的《中国医疗保险》杂志统计：

1998年国发44号文件出台，结束了公费、劳保的单位医疗保障，正式开始社会医保阶段。

当年参加基本医保的职工仅401.7万人；

到2018年，城镇职工、城乡居民医保、新农合参保人数达到了13.4亿，覆盖率达到95%，真正做到了广覆盖。

医保减轻了民众就医压力，很多过去怕贵而不敢看病的人，参保之后有了去医院的勇气。

与之对应的，我国医疗就诊人次，从1999年的20.82亿次，到2017年突破了80亿次。

医保正在良好地发挥着它的功能。

那么医保又遇到了什么样的困难呢？

几年前，部分地区就开始出现过异常。

2017年11月，贵州某三甲医院发布通知，遵照省政府、省卫计委控费要求，采取一系列措施，停用部分医用耗材。

耗材是做手术用的，停用耗材，手术怎么做？没法做。

尤其对一家三甲医院来说，这是极其反常的。

不是不愿意做手术，而是临近年底，医保实在没钱，只能出此下策。

可能有人会说，如果医保负担不起耗材，那把耗材列为自费，让需要做手术的患者自己负担不就行了？

没那么简单。

耗材只是一小部分，手术和后续住院的报销才是真正的大头。

此举的真正目的，其实正是通过停用耗材，把那些“可做可不做”的手术全部停掉。

可见，医院的缺钱了。

贵州三甲医院的窘境并不是个例，

党刊《半月谈》曾报道：

湖南省怀化市洪江区，2010年-2012年医保基金就亏损了3832万元，到2013年，仅第一季度，又亏了628万元。

报道中讲到：

区内一名国企退休职工，参保职工医保后缴纳了4920元保费，7年间住院17次，医保为其报销了21万元；

另一家破产改制的瓷厂，844名退休人员参保后一共缴费115万元，10年来医保基金为他们支出了855万元。

而这，还只是冰山一角，一个仅5万人口的小地方。

闻名全国的老工业城市三明，2011年医保亏空高达2亿；

千里之外，重工业大市徐州，2011年职工医保统筹基金亏空7亿。

很明显，很多地方的医保开始捉襟见肘，不够用了。

可是，医保基金的钱为什么会不够用呢？

很重要的一个原因是，2011年左右的中国医保统筹层次低，各地管各地自己，打个比方，湖南的医保缺钱了，也不可能问广东要。

虽然全国大多数地方职工医保资金都有结余，但其实是“总体盈余掩盖局部亏空”，某些地方甚至是卯吃寅粮，“假结余真亏空”。

而且，医保资源是严重倾斜的。

东部地区相对发达，人口大量流入，医保压力也就相对较小。

而中西部、东北的许多省，因为传统行业发展受阻，人口大量流出，导致员工保障吃紧，问题更严重。

并且国内很多医保用户会在异地结算。外出工作者，可能在人口流入省就医，再回到原驻地报销。这对筹资能力本来就弱的原驻地来说，更是雪上加霜。

广东省、黑龙江省，就是其中最具代表性的两个省份。

一个是我国经济第一大省，也就是前面说的人口流入省；

一个是典型曾靠传统重工业崛起的东北大省，现在也是人口大量流出的原驻地。

两省人口、经济情况都有较大差别，但都抵抗不了“支出增速大于收入增速”的趋势。

从数据上看，这个结论很容易得到验证。

可以看到从2003年-2018年，几乎基金都是勉强维持在够用1.3年左右。

而从黄色的结余曲线能明显看出，结余越来越少，支出越涨越快，收入却赶不上支出。

而飞速上涨的花销里，有很大一部分是浪费的。

开销大、收入少，还不能向外地求助。问题，自然就慢慢浮现出来了。

我们来看一个简单的模型：

在这张模型里，

进水管代表医保收入，出水代表支出，

中间环节，则由医保运营部门和医院分配池水。

进水变慢或者出水变快，都会导致池子里的水变少。

那么在现实中，是因为进水太慢，还是因为出水变快的呢？

答案是：两者都有。

而我们，可以总结出3个原因，来解释池水进少出多的现象：

第一点，是人口老龄化对医保的冲击。

从2007年到2020年，我国的60岁以上人口逐渐增多，从11.6%涨到了17.2%

根据联合国的划分标准，当一国60岁及以上人口比例超过10%，则认为该国进入“老龄化”社会；当这个指标翻番（即60岁及以上人口比例超过20%）的时，则认为该国进入“老龄”社会，也可以说是“中度老龄化”社会。

按照这一标准及人口预测结果，我国2000年进入“轻度老龄化”社会，2025年将进入“中度老龄化”社会。

而第六次人口普查的数据显示，我国60后人口总计2.3亿。

2.3亿，这使得1960-1969年成为了中国上下五千年里出生人口最多的10年。

年龄最大的60后，会在2021年到60周岁。

这意味着，接下来10年，也将会是我国退休人口增速最快的10年。

但是，对应着60后退休，同一时期达到20周岁，逐步进入社会的00后，却只有1.46亿人口。

相比较50后对应90后的1.6亿：1.74亿，这退休老人与年轻人的比例呈现出一个明显的趋势：

年轻人越来越少，交钱的人变少；

老人越来越多，花钱的人变多。

这个态势，很可能会持续数十年，影响几代人。

医保不向老年人口征费，但提供的保障一样不少。

同时老人的医疗开销又比中青年更大。

根据权威医学杂志《柳叶刀》统计，60岁后罹患心脑血管疾病、癌症等病症的风险呈火箭式上升。

高昂的医疗费用、不带来医保收入，老年公民是池水告急的一个重要原因。

第二点，公立医院主导的报销体系，使得医疗消费中存在大量浪费。

截止到2013年，绝大多数人享受到了医保兜底的权益，这一点体现在了个人卫生支出占卫生总费用的比例上：2000年前后，个人支出占6成，而2013年降到了3成。

但实际上，个人卫生的支出反而还花得更多了：2003年个人支出是3678亿，2013年则高达10927亿。

个人花钱的比例降了一半，实际支出却翻了3倍，可见卫生总开销增加了至少6倍。

为什么会这样？

这要从我国医保的供需组合说起。

我国医保的供需组合是全世界罕见的。

根据全球的医疗发展历程来看，有两条基本道路：

全民公费医疗：一切由国家接管，国家税收出钱、国家统筹公立医院提供服务，居民看病都免费，代表着“公家公办”的垄断大锅饭，典型代表英国NHS；

全民医疗保险：政府、企业和个人三方筹资，看病的人自己花钱，医疗服务则交由市场提供，放开竞争，代表着“不干涉”的充分商业色彩，典型代表美国个人医保。

要么选前者， 国家出钱，让大家都能免费看病，但医院也得归国家管，一碗水端平，皆大欢喜；

要么选后者，大家看病自己付钱，但是得放开竞争，有得挑：谁家便宜、服务好，大家就去谁家看病。

全球绝大多数国家都是根据自身国情，二者择一。

但我国医改在2003-2013年这跌跌撞撞的10年里，却独创了一种组合：

市场化的需求方——居民看病，花的钱是自费+医保报销；

行政化、垄断化的供给方——公立医院强势垄断医疗服务，民营医院不成气候，形不成竞争。

这其实是医改两派拉锯的结果：市场派确立了全民医保路线，政府派却掌握了供方，强化了公立医院的地位。

但是这样，带来一个尴尬的结果——过度医疗。

人社部医疗保险司司长陈金甫在2018年《财经》年会上披露：中国目前的医疗消费中，30%是过度医疗，很多钱被浪费掉了。

而且，医疗专业知识浩如烟海，不光患者不懂，监管者也未必全懂。

处在垄断地位的公立医院，借着现代医疗科技发展，不断升级医疗行为，让每个病种的消费单值大大提高，就能从患者口袋和医保资金两边得到更多的收入。

比如微创手术的普及、更先进的检查手段、更多的耗材、更好的设备、更贵的药品等等。

治病救人，用好东西无可厚非，但外人很难判断是不是每个行为都值得。

第三，是夸张的医疗通胀。

除了老龄化和过度医疗，还有第三点，医疗通胀。

通胀，就是指钱不值钱了。

放到医疗领域也是一样，现在花同样多的钱，却享受不到和过去一样的医疗服务，这就是医疗通胀。

根据美世11月4日发布的《2020年全球医疗趋势报告》，2019年，根据保险公司的报告，医疗费用上涨了9.7%，增长速度是通货膨胀的3倍。

2020年，医疗费用将上涨9.5%，是通货膨胀的3.5倍。

如果医疗通胀率一直保持每年10%左右的速度，也就意味着医疗费每7年就会翻一倍。

而通货膨胀翻一倍，却要整整20年。

人民的消费水平跟不上医疗通胀，这更加剧了“看病难”的局面。

医疗费用涨，但是池子里的水不跟涨。 那么最后的结果，就是不够用。

一面是日益严峻的老龄化压力，

一面是客观上存在的浪费，

还有一面是夸张的医疗通胀。

我们的医保捉襟见肘，而且会越来越捉襟见肘，实在正常。

但是！关乎全民生计的大事，不可能不管。

那么，该怎么管？出路又会在哪里？

过去100年，全世界的经验告诉我们，不管哪个国家、何等发达，医疗服务都有一个“不可能三角”：低价、高质量、便利，这三者无法共存。

比如英国的NHS公费医疗，就牺牲了便利；

美国的个人医保，牺牲了低价。

我国医保改革的前10年，实质上就是在追求“不可能三角”：

适度而不是无限度地增加医疗的投入（低价）、

在可负担的价格范围、可接受的等待时间里（便利）、

让大部分国民得到基本的、而不是全部的医疗服务（高质）。

不过是在不可能三角的每一个点上做出了一些妥协，希望达到一个微妙的平衡。

但这种脆弱的平衡很快就被打破了。

一定程度上说，其实我国的医疗服务在这3点都做出了成效，其中便利这一点，更是全世界数一数二。

因为即便在三点上都做了让步，其实仍旧是遥不可及的理想。

什么都想要的结果，就是基金池告急，无以为继。

其他国家的医保情况如何？他们是怎么做的？

我国是不是也要借鉴其他成熟国家，改变路线，调整策略？

我们就来看看欧洲和美洲最发达的两个国家之一：英国和美国。

1. 借鉴英国？医保退一大步，大病全管，小病全不管

很多人觉得国外医保好。

要真是那样，未尝不能给我国医改一些启示。

但国外医保真的那么好吗？

几个留学生同事的反馈是，在国外根本不敢生病，生点小病只能自己在家熬。

因为英国实行的国民卫生服务体系（NHS）完全由国家买单。医保基金80%-90%来自政府财政收入。

而且95%医疗机构是国有的，医护人员也吃国家公粮。

从开销到提供服务，国家全部包揽。

大凡重病（比如癌症），手术、住院、包括做化疗、住重症监护病房，都由NHS出钱，患者一分钱不用花。

而且英国全国公民都能免费享受。

这一点，NHS确实做得很好，排名常年占据世界第一。

但这套体系也有问题。

想象一下，所有人看病都不花钱，那如果谁稍微有点不舒服就去医院，英国的医院会挤成什么样子？

基金池的钱够撑几年？

现实中，英国的对策是几乎完全放弃小病的保障。

日常发烧感冒，甚至肠胃炎，看医生都得排队一周。很多小病等上一周都自愈了。

不想等就只能看私人医生，价格起码40英镑（约400人民币）10分钟。这钱NHS就不管了，全部自费。

这也是很多欧洲国家医保的通病。

这显然与我国国情相违背。

我国医疗体系和医保最为人称道、最让来华老外惊叹的，就是物美价廉，方便快捷。

医疗服务本就是稀缺资源，我国不论大病小病都能那么方便、容易地看病，反而是奇迹。

除了宏观调控，还离不开医护人员的辛苦付出。 感恩。

2. 效仿美国？交给市场调节：旧政无功无过，新政又贵又烂

美国的公立医疗保险主要有两个组成部分。

帮助低收入人群的医疗救济计划（Medicaid），和帮助老人的老年人医疗保障计划（Medicare）。

经费来源民众交钱和财政收入各占一半。

而美国的“职工医保”是通过商业保险实现的，与我国类似，个人缴一小部分，企业缴大部分。

这也是不少人有“国外保险意识更好”的错觉的原因——如果算上我国社保，中国居民“保险意识”也不差；

直到2015年，美国最高法院通过了时任总统奥巴马的医改法案。·

让本就不咋地的美国雪上加霜。

奥巴马新医保让每个家庭每年多交相当于30000多人民币，看病时却要自费80000以上才能使用。

而且尽管大家交的钱多了，基金池反而开始入不敷出。

因为对重症、慢性患者参保不加限制，征再多钱都是不够用的。

新政的本质，其实就是把重病、慢性病患者高昂的医疗成本，转嫁、均摊到了更多本无需承担这笔费用的人群身上。

普通民众、医生、政府、保险公司，除了那些重病患者，没有一方从中获利。

（图中显示各州承保奥巴马医保的保险公司数量。紫色为4家以上，橙色为1家。可明显看出2015年-2017年，大量保险公司退出奥巴马医保计划）

所以毫不意外地，奥巴马医保在2017年5月4日被国会众议院叫停。

经过这番折腾，美国医保伤筋动骨。

美国医保之路，显然也还在试错探索中，甚至中间走了很大弯路。

同样给不了我国医保优化太多好的启示。

减少保障内容、依赖市场调节，这些都是治标不治本的表面工夫，都不是适合中国国情的最优解。

路还是要靠自己走。

接下来，我们就来梳理一下，有关部门这些年都做过哪些尝试：

3. 兜：政府掏钱，大力财政补贴

钱不够用，那就政府拨款。

而实际上国家确实一直在加大医疗投入。

过去曾有公知说“每年投入3000亿，就可以全民免费医疗。”现在看来这话谬误太大了。

来看看国家统计局发布的过往几年政府在医疗卫生上的投入：

财政支出每年都在以24%的速度增加，更是在2014年起就突破了“万亿”。

医疗卫生总费用，对总GDP的占用越来越高。

从1979年的3.07%一路爬升到了2019年的6.60%。

想靠财政补贴帮医保脱困，无异于抱薪救火，最终结果多半是陷入死亡螺旋。

4. 再分配：个人账户缩水，加大统筹

今年8月26日，国家医保局发布了新的医保改革征求意见稿。

因为牵扯到的利益太多，引起全网哗然。

意见稿内容很多，我概括一下其中相关部分：

过去职工医保个人缴费2%，企业承担8%。

个人缴的钱，全部进入个人账户。企业缴的8%其中30%也进入个人账户。

这次改革后，企业代缴的那30%也会进入统筹基金了。

也就是说个人账户的钱变少了，职工医保的收入会更多进入统筹基金。

究其根本，是因为很多年轻人、身体健康者，很少生病，个人账户里结余了很多钱。

据统计去年已经达到了8000多亿。

但老年人、慢性病患者等，个人账户却不够用，负担很重。

此举预计能让统筹账户每年多2000亿收入，用以弥补亏空，盘活资金。

同时严格限制个人账户使用范围。

以前某些药店卖运动鞋、甚至卖鸡蛋、洗发水，然后套现医保卡的事情就不可能再有了。

看病的正事钱都不够花，岂能再浪费在这些小事上？

这项措施刚刚实行，效果如何有待长期关注。

个人看来，虽然不是深挖根源的核心措施，但会是一项比较有效的辅助手段。

5. 探索属于中国的改革之路：提高效率，改变结构

我们想要寻求破局之法，其实有一个正是要反思的： 另付利松选择死亡的那一代医保，问题出在哪？

2005年前后，国内医疗市场滥用药物乱象猖獗。

05年一年就有1万多种药品获批上市。

但其中多数都是没有疗效的所谓“辅助用药”。

药企花钱疏通门路，让药品进医保目录；再用高额回扣打进医院。

形成了医保部门——医院——药企的三角利益关系。

医院进购高价药，医生大肆开药，医保无度报销，所有人都赚了盆满钵满。

医保资金浪费在灰色产业里，遭殃的是患者：看病贵，看病难。

监管层迅速作出反应，雷霆手段处理了相关人员：

2007年原药监局局长郑筱萸因受贿罪被判死刑；

2010年重庆市药品招标办公室副主任邓先碧落马，成为实行药品集中招标以来最大宗案件，时称“重庆医保窝案”。

同时连续出台多项措施，整顿虚高的药价：

2006年，发改委明确药品加成：医疗机构销售药品，加价不得超过购入价15%，初步控制药价；

2009年到2017年，全国陆续开始彻底取消药品价格加成，要求零差价出售药品，给控制药价再下一剂猛药；

同时，因为量价一体，控好了价，还要控量，把薄利多销的空子一并消灭

2015年，出台药占比政策，控制开药量，患者用药花费超过30%，医院不但拿不到医保报销，还要罚款；

同年11月，国家食药监总局（CFDA）发起“史上最严药物临床试验数据自查令”，要求药企主动撤回存在临床数据造假的药，否则企业负责人将被立案调查；

2018年11月，中央全面深化改革委员会的第五次会议中提出“带量采购”新政，由政府牵头，医院公开、集中采购药品，严控购药用药。

这一套组合拳，逐步把“开药”从医院的重要收入来源，变成了经营成本，同时加大激励报酬，让医生回归医疗服务的价值，从根源上解决药品乱象。

前两年，网络上热议的“医保灵魂砍价”的视频，就是出自浙江省医保医药服务管理处处长许伟的一次带量采购议价。

央视揭秘医保药砍价过程v.qq.com/x/page/k3027cv4i5o.htmlv.qq.com/x/page/k3027cv4i5o.htmlv.qq.com/x/page/k3027cv4i5o.html

但是大刀阔斧的改革，也不是绝对完美的。

在30%药占比的控制下，昂贵的特效药根本不能乱开，随便一用就会超标。得不到医保补贴不说，医院和医生还会面临处罚。

很多高价药进入了医保目录，却消失在了医院。患者依旧只能自费去外面的药店购买。

同时，药品销售曾是医院一半以上的收入来源。

而且药物的运输、仓储、以及使用时药剂师、医生的人力成本都不能忽视。

全国医院数量庞大。要搞清取消药品加成后，对医院的财务状况有何影响、又该如何补贴，难如登天。

取消药品加成，实行带量采购之后，医院的利益怎么保证？

医生的收入怎么保证？

似乎这个问题，又陷入了困局。

最近之所以花这么大心力写这篇文章，是因为我前段时间注意到这么个现象：

比如一个孩子得了罕见病，但是有特效药才能治好。 这个特效药要几十甚至几百万才能用，普通家庭根本承担不起。 很多好心人看他们可怜，就在网上叫嚷着要把特效药纳入医保。

朋友们，你们是真没搞清楚我们的医保的真实状况啊。 写这篇文章就是为了告诉大家， 小米粗饭我们还能撑得住，海参鲍鱼是真的负担不起啊。

大家要清楚，其实说到底，

医保改革的根本矛盾，是老百姓对医疗的需求，和医保资金池有限的钱的矛盾。

我们国家针对医保的改革，真的很努力了，努力搞钱，努力节省，可是前路依然还是很凶险。

那么，怎么办？

也许，我们应该允许医保适当退一步，降低对医保的过高期待。

还记得这张医疗不可能三角吗？ 高质量、低价、便利，也许只能三选二。

如果全都要，那就只能在挣扎中继续前行。

回顾医保20年，成效是明显的。

百姓害怕看病贵，看病难，希望多保一点；

医生工作超负荷，希望能多赚一点或者能体谅些；

国家医保改革，不过是尽可能地满足大家的需求，

继续负重前行。

参考文献：

《中国医保体系的特点和缺口》 村夫日记LatitudeHealth

《中国医保20年改革发展历程》 中国医疗保险杂志

《罕见病为什么难以纳入医保范畴？》 知乎回答

《上半年医保基金收入下降9.8% 控费难题待解》 中国医疗保险杂志

《居民医保难题待破》 田巍 刘敬峰 车俊杰

《奥巴马医保为什么一定会爆？》 知乎专栏

《为什么英国这样全民医保的国家总被笑话看病排队时间长？》

《无尽的硝烟：医改十五年拉锯战》 饭统戴老板

《全民免费医疗还是全民医疗保险》 学习与探索杂志

《中国医疗保障70年：回顾与解析》 仇雨临《社会保障评论》第3卷

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