据媒体报导，北京一家口腔诊所的大夫将上一位病人用过的医疗器械，在未消毒的情况下就直接给张男士母亲用。对此，院方承认存在失误。

大夫在进行口腔医治时，若不遵循口腔医疗器械“一人一用一消毒”的规则，就存在交叉感染的风险。这类暗处的违法操作若不能防止，将置病人于危险窘境。2017年，杭州省中诊所一名大夫违背医学检验“一人一管一抛弃”的规则进行操作，致使5名病人感染爱滋病，可见医学操作的规则退守有多可怕。

虽然多数大夫都还能自觉遵循规则，但也要听到，病人的安全不能构建在大夫的自觉之上，这类违法操作虽然极为罕见，隐患同样不容忽略。对此，应构建起足够可靠的监督机制。

依据《刑法》第335条，只有当医务人员因为严重不负责任环球在线，医者大忌：护士操作过程中的致命错误！，导致就诊人死亡或则严重损害就诊人身体健康的，方能以医疗车祸罪论处。对不构成犯罪嫌疑的违法操作，民警等外部力量的监督作用就比较有限。但没有引起严重后果的违法操作，同样具有巨大的潜在风险。既然外部监督无法发挥作用，就应当主要借助医疗行业规范和诊所内部管理所产生的内部监督。

施行内部监督，首先要破除护短心理，不能觉得大夫属于诊所员工，处理涉事大夫有损诊所的利益。或则觉得这类行为只是出于碰巧失误，大可毋须过分较真。虽然环球在线，医者大忌：护士操作过程中的致命错误！，这类行为除了害处病人安全，更损害诊所的利益和医疗行业的形象。且碰巧的“失误”若不严加处理，一旦产生习惯，还会出现必然的伤害。(秋实)