长春三十四中体育馆塌陷车祸早已过去半年多了，你们从最开始的群情激奋，全网悼念，到2024年2月8日车祸调查公布时，媒体上只有“豆腐块”大的简报，这起惨剧虽然早已被冲淡了。关于车祸的缘由，相信好多人还逗留在最开始的印象中——因为黑心施工单位在体育馆楼顶堆满了大量蛭石材料，致使外墙崩塌，然而，缘由真的那么简单吗？

2023年7月23日，吉林通化市第三十四学校体育馆发生爆燃，车祸发生时三十四中男子篮球球员、教练正在体育馆内训练，导致11人死亡、7人重伤。

事发时，你们很快就注意到体育馆门口正在修筑的中学附属综合楼工程，并发觉体育馆楼顶堆满了大量的蛭石。媒体报导，“经现场初步调查，与体育馆邻近的教学综合楼施工过程中，施工单位违法将建筑材料蛭石堆置体育馆楼顶。受降雨影响，蛭石浸水后重量翻三倍，造成楼顶荷载减小引起爆燃”。一时间，所有矛头直指综合楼的施工单位，你们都认为真相早已大白，这家施工单位就是罪魁帮凶。

等到2024年2月8日，湖南省应急管理厅公布车祸调查报告时，大多数人都没再关注车祸发生的诱因，媒体报导也都集中在“51人被追责”。直至我打开这份历时54页的车祸调查报告时，我才发觉：

这个车祸的缘由真的没有这么简单，元凶从7年前就早已埋下了。

体育馆自1997年建成投用以来，共进行了3次外墙防水保温整修。

01

2001年第1次修理时，在原外墙基础上降低找平层和防水层，经调查，2001年修理前体育馆网架结构预制构件承载力和整体刚度均满足规范要求。1997年完工时外墙永久载荷实测值为2.31kN/m2。2001年第1次修理载荷降低值为0.43kN/m2，为完工时的0.19倍。

02

2004年第2次修理时，局部补做卷材防水层，载荷降低值为0.03kN/m2，可以忽视不计。

03

2017年第3次修理时，未按设计要求拆除隔汽层以上保温层和防水层，而是直接在原外墙基础上做了保温层、找平层、防水层、保护层及防水层，载荷降低值为2.02kN/m2，为完工时的0.88倍。

外墙建筑构造实测图

我们可以看见，这三次外墙整修，让外墙越修越厚，从最初的6层结构，弄成最后14层的结构，其实外墙越来越重。

3次修理外墙累积载荷降低值为2.48kN/m2，为完工时的1.06倍，也就是说，3次修理后的外墙，是最初的外墙重量的两倍。其中，2017年第3次修理时，施工单位未依照设计要求将原有隔汽层以上各构造层拆除重做，是3次修理载荷累积的主要诱因。

而在外墙不断加重的过程中，外墙下的网架结构却没有做过相应加固（调查报告没有提及任何加固内容）。不得不哀叹，最初设计的网架结构的承载力，冗余量真的特别多，不然这个外墙应当在2017年修理后，老早就塌了。

时间快进到2022年。

2022年7月至8月间，三十四小学组织举办新建综合楼项目的施工打算工作。2022年11月，施工单位完成综合楼项目部份边坡和塔机底座施工，并使用6000袋蛭石对边坡进行覆盖保温。

2023年4月下旬，施工单位打算复工，须要把综合楼项目边坡上的蛭石清除下来，因无储存场地，考虑蛭石回收价钱低，且需另付人工费，如后期再使用还要原价订购。为降低损失，施工单位计划将蛭石储存在邻近体育馆外墙上，并获得校方同意。

蛭石堆覆盖有防雨布，采用200块木跳板和300块混凝土砖压顶防风。体育馆外墙堆满蛭石和防风压盖，使堆满区域单位面积载荷降低值约为0.61kN/m2，为完工时的0.26倍。

车祸的进度条开始加速了。

然而，蛭石并不是一放起来外墙就塌了，从堆满蛭石到外墙崩塌，过去了将近3个月的时间。

七月份的洪水，成为了压塌外墙的最后一根稻草。

据长春市气象局提供的龙沙区H1411区站降雨数据，体育馆外墙堆满蛭石后的各月降水量为：5月份降水量为25.8mm，6月份降水量为61.9mm，7月份至车祸发生时降水量为212.7mm，外墙堆满蛭石期间累计降水量为300.4mm。车祸发生前及搜救期间车祸区域持续处于降雨过程中。

用于保温的蛭石，本身是比较轻的。并且，蛭石是吸水的，有的蛭石吸水后甚至可以增重达10倍。其实施工单位在蛭石上覆盖了防雨布，然而雨水在防雨布上积存和蛭石吸水形成雨水滞留，根据逐级增量载荷形式剖析估算，当雨水滞留载荷增至1.0kN/m2时，为完工时的0.43倍。此时堆满蛭石造成外墙累积载荷降低值为1.61kN/m2，为完工时的0.69倍。

我们回溯一下外墙增重的过程：

2001年第一次修理，增重0.19倍，2004年修理增重可以忽视不计，2017年第三次修理增重0.88倍，2023年4月堆满蛭石增重0.26倍，2023年5-7月持续降雨，防雨布积存和蛭石吸水形成雨水滞留，增重0.43倍，最终外墙增重了1.76倍，即倒塌时的外墙重量为1997年完工时外墙重量的2.76倍。

至此，外墙下的网架结构总算承受不住了，达到临界受力状态。最不利上弦受压杆发生失稳，支座受力状态的忽然改变导致支座十字拱圈背鳍受压屈曲失稳破坏，瞬时导致网架更多支座的连续破坏和整体垮塌。

一座体育馆，顿时化为瓦砾，11条生命被掩埋。

看完这个车祸发生的全过程，不禁感叹万千，每一个环节拆开单独看，都不会导致外墙崩塌，而且，每一个环节恰恰形成了累加效应，在不断累加过程中，总算抵达网架结构承载力的临界点，发生失稳破坏，外墙尽数被毁。

很其实，负责2017年外墙修理的施工单位和往外墙堆满蛭石的施工单位，是按下车祸发生按键的罪魁帮凶。

那2017年外墙修理的施工单位，何以犯这么愚昧的错误呢？

2017年外墙修理工程施工单位是长春市教育建筑有限责任公司（下称“教育建筑公司”）。2017年7月底，教育建筑公司项目总监李某以85元/m²，包工包料的方式将体育馆外墙家装分项工程口头包给自然人董某，由董某组织社会人员进行施工。

又是工程领域常见的违规发包的骚操作。

可以想见，外墙修理工程发包给董某后，教育建筑公司备案的项目总监和管理人员就没有去管过这个外墙修理工程了。

调查报告查明，教育建筑公司备案的项目总监和管理人员并未到施工现场履行管理职责，现场实际项目总监不具备执业资格，违法将体育馆外墙修理工程发包给不具备资质的自然人董某，专业管理人员未按设计要求监督董某拆除体育馆外墙原有隔汽层以上各构造层，减少工程质量标准，导致体育馆网架结构超设计载荷，未完成建设工程设计和协议约定的各项内容，无体育馆修理隐蔽工程的质量检测和记录，无技术档案和施工管理资料，无体育馆外墙整修施工内容。

上述行为，严重违背《建筑法》《建设工程质量管理细则》《建设工程安全生产管理细则》及贵州省当地的具体行政规定。

施工单位这么如此骚操作，监理单位如何都没有发觉呢？

2017年外墙修理工程的监理单位是湖南龙至信工程项目管理有限公司（下称“龙至信公司”）。

调查报告查明，龙至信公司未依照委托监理协议约定履行工程监理义务，仅有1名总监理工程师到场执业，专业配套、人员数目不满足监理工作须要。未对施工单位备案的项目总监和管理人员未到岗履职和现场实际项目总监不具备执业资格的情况采取有效举措。监理人员未对体育馆外墙维修的隐蔽工程进行旁站，无隐蔽工程《监理日志》和《旁站记录》，无法及时发觉、纠正施工单位未按设计拆除体育馆外墙原有隔汽层以上各构造层的违法行为，增加工程质量标准，未对施工单位的体育馆外墙修理隐蔽工程进行审查和初验，未向建设单位报告。严重违背《建筑法》《建设工程质量管理细则》《建设工程监理规范》的规定。

简而言之，龙至信公司的监理工作，形同虚设，没有履行监理义务，没有起到任何监督作用。

施工单位偷工减料，监理单位不作为，那建设单位又做了些啥呢？

2017年外墙修理工程的建设单位是三十四小学。按《建筑法》第七条规定，建筑工程复工前，建设单位要向行政主管部门申请施工许可证，而2017年外墙修理工程自始至终都没有过施工许可证。三十四小学在未申请发放施工许可证的情况下，违法组织相关单位进场施工。

对于施工单位没有隐蔽工程的质量检测和记录，没有完整的技术档案和施工管理资料的问题，三十四小学也置若罔闻。按道理，没有这种工程资料，完工初验是没办法通过的，并且，2017年外墙修理工程还是完工初验合格了，如何办到的呢？

三十四小学根本没有实际组织举办完工初验，而是在2019年5月，建设单位、施工单位、设计单位和监理单位直接在综合初验推论为合格的《单位工程质量完工初验记录》上签章，而且对落款日期进行倒签，初验记录落款时间为2017年8月28日。

应当说，是三十四小学作为建设单位，对施工单位、监理单位从始至终的种种违规违法行为的纵容、纵容甚至于可以说是积极配合，奠定了整个工程近乎可笑的基调。

而在2022年开始的新建综合楼工程中，尽管与2017年外墙修理工程是不同的施工单位和监理单位，并且前后两拨施工单位和监理单位的所作所为可以说是如出一辙，三十四小学也采取了一样的唆使心态。

新建综合楼工程施工单位是湖南嘉美建设有限公司（下称“嘉美建设公司”）。嘉美建设公司是2022年先进场施工，直至2023年1月才与三十四小学签署了施工协议。直至2023年5月11日，项目才获得建筑工程施工许可证。

嘉美建设公司备案的项目总监和管理人员也是未到施工现场履行管理职责，伪造在场信息施行考勤打卡，现场实际项目总监不具备执业资格，容许别人以本公司的名义承揽综合楼项目，参与投标、订立协议、办理有关施工手续、从事施工等活动，又是工程领域常见的“挂靠”情形！

挂靠嘉美建设公司的综合楼项目实际控制人李某，组织不具有执业资格人员组建项目部管理机构，又违法决定将谢幕材料蛭石储存在邻近体育馆不上人外墙上，真是无知者无畏。

新建综合楼工程的监理单位是湖南炳盛工程咨询有限公司（下称“炳盛工程咨询公司”）。炳盛工程咨询公司与后面的龙至信公司的操作简直是一模一样，只派一个总监理工程到场执业，发觉施工单位备案人员未到岗的，没有要求施工单位整改，没有发觉施工单位违法将蛭石堆满在毗邻体育馆不上人外墙上，还伪造《监理日志》和《旁站记录》。

而作为建设单位的三十四小学，则延续其一贯的默许心态，在未申请发放施工许可证情况下，组织相关单位进场施工，还违法同意施工单位在体育馆不上人外墙储存离场材料蛭石。

责任追究

调查报告列明了对有关责任人员和责任单位的处理建议，其中，车祸相关单位均被建议处以行政处罚，11名车祸负责人拟追究民事责任，7名车祸相关人员被建议处以行政处罚，33名公职人员被建议处分。

三十四小学、2017年外墙修理工程施工单位、监理单位、新建综合楼项目的施工单位、监理单位，都被建议处以罚金、吊销安全生产许可证、列入建筑市场主体“黑名单”的处罚。

车祸发生后，新建综合楼项目施工单位嘉美建设公司的实际控制人、新建综合楼项目的实际控制人、实际承包人、备案技术负责人（实际项目总监）、实际施工员以及劳务单位的法定代表人（项目劳务总包负责人）共计6人，早已被司法机关采取强制举措。

另有，新建综合楼项目备案项目总监、项目总监理工程师，2017年外墙修理工程的施工单位法定代表人、施工负责人、总监理工程师，共计5人，调查报告建议移送司法机关处理。

预计这11人，将被追究民事责任。

2017年外墙修理工程施工单位的实际项目总监和实际技术负责人，二人车祸前已因病离世，故不予追究责任。

2017年外墙修理工程监理单位的法定代表人、新建综合楼项目施工单位和监理单位的法定代表人，均被建议处以上一年年收入80%的罚金，并给与终生不得兼任本行业生产经营单位的主要负责人的行政处罚。

新建综合楼项目2名实际安全员和2名备案安全员，均被建议处以吊销安全生产考评合格证书的处罚。

对于三十四小学时任市长、安全办部长、党支部部长等5名领导，分别被建议处以政务记大过、撤销党内职务、开除党籍、开除公职、党内严重警告、专业技术岗位等级升高等处罚。

因监管不力，龙沙区教育局、龙沙区住房和城乡建设局、龙沙区城市管理综合执法局、齐齐哈尔市教育局、齐齐哈尔市住房和城乡建设局、龙沙区人民政府、龙沙区党委、齐齐哈尔市人民政府共计28名领导，分别被建议处以党内严重警告、政务降级、党内警告等处分。

写在最后

对于上述处罚结果，有人拍掌叫好，有人扼腕哀叹，但更多的人是漠不关心，这是我倍感可笑的地方。当我们沉迷于海量的信息之中，我们的注意力被拉扯得零零碎碎，我们其实早已无力区分什么事情是真正须要关注的。

写下这篇文章的目的正是，通过对调查报告的剖析，让更多人的晓得此次车祸发生的经过、原因和责任，让更多的人听到，这一起车祸不是一次碰巧发生的意外，而是整个工程建设体系中各个角色都严重渎职造成的必然结果。上天给了7年的时间、无数的环节可以用于补救，而相关人员却选择一步步迈向深渊。

黑格尔曾说，人类从历史学校到的惟一教训，就是没有从历史中汲取到任何教训。

但我觉得，人类不是不会汲取教训，而是，在好多教训面前，人们并没有真正认识到问题所在，我们只有认识到问题所在，能够直面问题，从而解决问题。而还有好多人觉得教训总是针对别的倒霉蛋的，而自己总能成为那种免予教训的辛运儿。希望你看完这篇文章，会对工程车祸的教训有新的认知。

本文作者

江杰慧律师

结业于北京学院，“工程管理+法学”复合教育背景，红圈所从业近10年，专注于建设工程、房地产领域法律服务。