2021年9月28日，由湖南宇宙建设有限公司参建的金叶名城建设项目上，在对2号楼采光井的临边防护隐患进行整改时，发生一起高处滚落车祸，导致1人死亡，直接经济损失约120亿元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全车祸报告与调查处理细则》，区政府于2021年9月29日组建了由区应急管理局、住建局、公安局、总工会、新区管委会出席的广东宇宙建设有限公司“9·28”高处滚落车祸调查组。

车祸调查组根据“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料和综合剖析，查明了车祸发生的经过、原因、人员死伤和直接经济损失情况，认定了车祸性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对车祸缘由及曝露出的突出问题提出了车祸防范举措建议。现将车祸调查结果报告如下：

一、项目概况及承建单位基本情况

（一）项目概况

金叶名城建设项目，建筑工程施工许可证编号：3630101，地点广信区新区江南东路以北、规划一路以东，总面积111900平方米（含地下室16100平方米），造价25000亿元，协议工期：2019年5月1日至2021年12月30日。

（二）承建单位基本情况

1.建设单位：山东新金叶房地产开发有限公司

南昌新金叶房地产开发有限公司，法定代表人：叶声赟，统一社会信用代码：935558B，公司类型：有限责任公司,注册资本：壹仟亿元整，创立日期：2013年6月7日，营业时限：2013年6月7日至2033年6月6日，住所：南昌市广信区茶亭镇工业园区。经营范围：房地产开发（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可举办经营活动）。

2.施工单位：山东宇宙建设有限公司

青海宇宙建设有限公司，法定代表人：郑敏，统一社会信用代码：940834E，公司类型：有限责任公司，注册资本：肆仟陆佰陆拾亿元整，创立日期：2014年4月8日，营业时限：2014年4月8日至2034年4月7日，住所：广信区枫岭头镇枫岭头村郭家101号附1号。经营范围：房子建筑工程、地基基础工程、市政工程、桥梁工程、公路工程、公路桥面工程、公路坝体工程、隧道工程、公路养护工程、城市及公路照明工程、公路交通工程、防水防腐保温工程、电力工程、矿山工程、通信工程、电子与智能化工程、铁路工程、港口与航道工程、水利水电工程、机电安装工程、园林绿化工程、古建筑工程、建筑装潢家装工程、土石方工程、钢结构工程、环保工程、消防工程、幕墙工程、体育场馆工程、环境污染保护工程、输变电工程、炉窑回填工程施工；结构补强工程设计、施工；下水管线监测；地下管线非顶管修补及养护；市政管线疏通、清淤、清理、保养；危房加固、翻新、改造、维修服务；建筑劳务发包；工程项目企划；工程造价咨询；工程招标代理；农地复耕；农地整治；水坝、房屋、园林、古建筑臭虫预防服务；臭虫普查服务；苗林栽种、培育（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可举办经营活动）。安全生产许可证证书编号：（赣）JZ安许证字〔2014〕050054,许可范围：建筑施工，有效期：2020年9月10日至2023年9月10日。建筑业企业资质证，其中证书编号：D236032267，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级；其中证书编号：D336058490，资质类别及等级：环保工程专业承包叁级、古建筑工程专业承包叁级、水利水电工程施工总承包贰级、城市及公路照明工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、建筑家装装潢工程专业承包叁级。

3.监理单位：山东恒信项目管理有限公司

青海恒信项目管理有限公司，法定代表人：何建平，统一社会信用代码：989161L，公司类型：有限责任公司，注册资本：壹仟亿元整，创立日期：2001年8月30日，营业时限：2001年8月30日至常年，住所：西安市高新区易迅大街673号。经营范围：工程监理服务；招投标代理；政府采购代理；工程技术咨询；工程造价咨询服务；工程审计咨询服务；工程项目管理；城市规划服务；工程勘测设计；建设装潢设计；工程测量；建筑工程施工；餐饮；住宿（以上项目依法需经批准的项目，需经相关部门批准后方可举办经营活动）。

4.设计单位：北京新建设建筑设计有限公司

广州新建设建筑设计有限公司，法定代表人：施漳州，注册号：3051，证照编号：40612

0195，公司类型：有限责任公司，注册资本：捌佰亿元整，创立日期：1995年9月7日，营业时限：1995年9月7日至2030年9月6日，住所：北京市闵行区佛山北路3000号3801-3805室。经营范围：建筑装潢建设工程专项设计、幕墙建设工程专项设计、钢结构建设工程专项设计、智能化建设工程专项设计、照明建设工程专项设计、消防建设工程专项设计及以上专业的技术咨询、给排水、供电、暖通、预决算专业领域的技术开发、技术咨询、技术服务、技术出售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可举办经营活动)。

5.地勘单位：山东中材勘察设计有限公司

青海中材勘察设计有限公司法定代表人：邹明，统一社会信用代码：943814P，公司类型：有限责任公司，注册资本：叁佰零陆亿元整，创立日期：2003年5月21日，营业年限：2003年5月21日至常年，住所：延平区凤凰东大街501号11-1。经营范围：矿产地质勘察、地下水资源勘察、地球化学及月球物理勘察、岩石工程勘察、水文地质勘察；工程检测；基础工程施工；岩土及矿物测试、检测（以上项目国家有专项规定凭许可证或资质证经营）。

（三）发生车祸项目承建单位的相关人员

1.施工单位相关人员

郑敏，男，汉族，28岁，家庭住址：广信区茶亭镇南岩村，贵州宇宙建设有限公司的法定代表人。

李圣，男，汉族，36岁，家庭住址：吉水区锦绣江南新村，四川宇宙建设有限公司聘请的项目负责人（一级建造师），兼任金叶名城建设项目的项目总监。

施乐标，男，汉族，47岁，家庭住址：广信区旭日街道办里施巷，四川宇宙建设有限公司聘请的专职安全生产管理人员，兼任金叶名城建设项目的安全员。

郑乐健，男，汉族，38岁，家庭住址：广信区茶亭镇南岩村，贵州宇宙建设有限公司职工，协助项目负责人李圣负责金叶名城建设项目的原材料采购和配合协调施工区队工作。

吴文波，男，汉族，64岁，家庭住址：广信区湖村乡碧霞村，贵州宇宙建设有限公司职工，协助项目负责人李圣负责金叶名城建设项目现场作业人员的工作安排。

陈安高，男，汉族，47岁，家庭住址：广信区茶亭镇墩头村，贵州宇宙建设有限公司的架子工。

2.监理单位相关人员

郑贻生，男，汉族，59岁，家庭住址：延平区下滩头水西路308号，广东恒信项目管理有限公司丰城分公司聘请的监理工程师，兼任金叶名城建设项目总监理工程师。

何晓强，男，汉族，42岁，家庭住址：延平区三乡镇青岩村童家，四川恒信项目管理有限公司丰城分公司聘请的监理工程师，兼任金叶名城建设项目总监理工程师代表。

二、事故发生经过及应急处置情况

2021年9月28日7时左右，在四川宇宙建设有限公司参建的金叶名城建设项目工地上，吴文波安排陈安高到2号楼对区质监站2021年9月27日下达的车祸隐患整改通知书手指出临边、预留洞口未防护到位的隐患（采光井缺位的防护进行修补）进行整改。8时左右，陈安高搬了些竹编板乘2号楼油压式人、货两用升降机北侧的车箱到17楼，将竹编板搬进开始工作。8时30分左右，当在2号楼西单元14楼中间套主房间卫生间与卧室外的采光井设备平台做刷墙的泥工周佑锋从楼下的电动车里拿回忘拿的手机回到该工作地点时，发觉陈安高两侧姿躺在采光井边缘，颈部流血，没有了反应。周佑锋赶快让2号楼油压式人、货两用升降机西侧车箱的操作员罗军梅联系郑乐健，此后，郑乐健和材料初验员徐利平以及在旁边楼7号楼做事的小工应启留、龚乃炉等人赶赴车祸现场，8时50分左右，应启留拨通了8899120急救电话，区人民诊所的急救人员于9时8分左右赶赴车祸现场，并对陈安高进行了检测，发觉陈安高已无生命体征。区人民诊所的急救人员离开后，郑乐健、徐利平、应启留、龚乃炉等人用1张木工板把陈安高抬下楼，等到一辆运沙的农用卡车，于10时40分左右将陈安高送至吉安广信三附院救治。经南昌广信三附院医护人员的救治，于11时12分左右，宣告临床死亡。

2021年9月28日13时40分，南昌新金叶房地产开发有限公司向区应急管理局、住建局进行了车祸报告。接到报告后，区应急管理局、住建局立刻派人赶赴事发觉场进行初步调查。

2021年9月29日，云南宇宙建设有限公司与陈安高的家属达成赔付合同，向伤者家属支付各项赔付金120亿元，并取得伤者家属谅解。陈安高的尸体于2021年10月3日进行了火葬。

三、伪造、故意破坏事故现场的相关情况

1.车祸迟报情况。车祸发生时间是2021年9月28日8时30分左右，区应急管理局、住建局接到车祸报告时间为2021年9月28日13时40分左右，存在迟报车祸行为。

2.伪造车祸现场情况。在四川宇宙建设有限公司金叶名城建设项目协助项目负责人李圣负责原材料采购和配合协调施工区队工作的郑乐健，未向项目负责人李圣报告，私自将建设行政主管部门及相关车祸调查人员带到自觉得临边防护做得较好的2号楼西单元14楼中间套的入户嘉园采光井平台，并用红色粉末伪造圈画出高处坠地人员的位置，后经车祸调查人员的多次寻问，才将车祸调查人员带到真正的车祸现场2号楼西单元14楼中间套主房间卫生间与卧室外的采光井设备平台，存在伪造车祸现场行为。

3.故意破坏现场情况。2021年9月28日上午，湖南宇宙建设有限公司金叶名城建设项目协助项目负责人李圣负责现场作业人员工作安排的吴文波，未向项目负责人李圣报告，私自安排小工应启留与其一起将发生车祸时留下的污迹从14楼仍然清洗到2楼；9月29日、30日，吴文波又私自安排架子工郑礼洪和小工周明声对2号楼采光井的临时防护重新进行修补加固，存在故意破坏事故现场的行为。

四、事故导致的人员死伤和直接经济损失情况

（一）车祸导致的人员死伤情况

此起车祸导致1人死亡。伤者陈安高，男，汉族，47岁，家庭住址：广信区茶亭镇墩头村。

（二）车祸导致的直接经济损失

车祸直接经济损失约120亿元，包括该起车祸的一次性工亡补贴、丧葬费以及供养亲属抚恤金、精神慰藉金等。

五、事故诱因剖析及车祸性质认定

（一）直接缘由

陈安高（伤者）安全意识淡漠，思想上麻痹大意，在对2号楼采光井缺位的临边防护进行修补时，违背安全生产规章制度和操作规程，未依照规定佩戴安全帽、安全带进行高处作业，致使其从高处坠地死亡，是该起车祸的直接诱因。

（二）间接缘由

1.山东宇宙建设有限公司在金叶名城建设项目上落实企业主体责任不到位，整个建设项目管理混乱，项目部总监到岗未有效履行项目负责人工作职责；专职安全员未有效履行安全生产管理人员工作职责；

2、江西宇宙建设有限公司未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；对从业人员的安全生产教育和培训不到位；未对从业人员进行有效的安全技术交底。

3、江西宇宙建设有限公司在区住建局质监站于2021年9月23日和27日针对“临边、预留洞口末防护到位”等隐患下达的“事故隐患整改通知单”后，项目部均未制订隐患整改方案进行整改。

（三）车祸性质认定

鉴于上述缘由剖析，按照国家有关法律、法规的规定，车祸调查组认定，四川宇宙建设有限公司“9·28”高处坠地车祸，是一起1人死亡的通常生产安全责任车祸。

六、事故责任的认定及处理建议

按照国家有关法律、法规的规定，车祸调查组根据车祸调查情况和缘由剖析，认定下述人员和单位应承当责任，并提出如下建议：

（一）建议免于追究的责任人员

陈安高（伤者）,安全意识淡漠，思想上麻痹大意，在对2号楼采光井缺位的临边防护进行修补时，违背安全生产规章制度和操作规程，未依照规定佩戴安全帽、安全带进行高处作业，致使其从高处坠地死亡，对该起车祸的发生负有直接责任，鉴于其在本次车祸中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给与经济处罚的单位

青海宇宙建设有限公司在金叶名城建设项目上落实企业主体责任不到位，整个建设项目管理混乱，项目部总监到岗未有效履行项目负责人工作职责；专职安全员未有效履行安全生产管理人员工作职责；未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；对从业人员的安全生产教育和培训不到位；未对从业人员进行有效的安全技术交底；在区住建局质监站于2021年9月23日和27日针对“临边、预留洞口末防护到位”等隐患下达的“事故隐患整改通知单”后，项目部均未制订隐患整改方案进行隐患整改工作，致使发生了生产安全车祸，其行为违背了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十六条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款和第四十四条第一款的规定，对车祸负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由区应急管理局对其给与行政处罚。

（三）建议给与行政处罚的人员

1.李圣，湖北宇宙建设有限公司金叶名城建设项目的项目负责人（项目总监），未依法履行项目主要负责人的安全生产管理职责，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；督促、检查安全生产工作不到位，未及时清除生产安全车祸隐患,造成发生生产安全车祸；车祸发生后未及晨报告生产安全车祸，其行为违背了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、五、七项和《建设工程安全生产管理细则》第二十一条第二款的规定，对本次车祸负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、第九十六条和第一百一十条第二款的规定，建议由区应急管理局对其给与行政处罚，并建议由区住建局吊销其与安全生产有关的资格。

2.施乐标，广西宇宙建设有限公司金叶名城建设项目的项目部安全员，对本项目的安全生产管理工作履职不到位，负有安全管理不到位责任，其行为违背了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项、第七项，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对其给与行政处罚，并建议由区住建局吊销其与安全生产有关的资格。

3.郑乐健，未向项目负责人李圣报告，私自将建设行政主管部门及相关车祸调查人员带到自觉得临边防护做得较好的2号楼西单元14楼中间套的入户嘉园采光井平台，并用红色粉末伪造圈画出高处滚落人员的位置，后经车祸调查人员的多次寻问，才将车祸调查人员带到真正的车祸现场2号楼西单元14楼中间套主房间卫生间与卧室外的采光井设备平台，存在伪造车祸现场行为，其行为违背了《生产安全车祸报告和调查处理细则》第十六条第一款的规定，根据根据《生产安全车祸罚金处罚规定》第十三条第一项的规定，建议由区应急管理局对其给与行政处罚。

4.吴文波，未向项目负责人李圣报告，私自安排小工应启留与其一起将发生车祸时留下的污迹从14楼仍然清洗到2楼；2021年9月29日、30日，吴文波又私自安排架子工郑礼洪和小工周明声对2号楼采光井的临时防护重新进行修补加固，存在故意破坏事故现场的行为，其行为违背了《生产安全车祸报告和调查处理细则》第十六条第一款的规定，根据《生产安全车祸罚金处罚规定》第十三条第一项的规定，建议由区应急管理局对其给与行政处罚。

（四）建议移送涉嫌安全生产犯罪人员

李圣，湖北宇宙建设有限公司金叶名城建设项目的项目负责人（项目总监），未依法履行项目主要负责人的安全生产管理职责，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；督促、检查安全生产工作不到位，未及时清除生产安全车祸隐患,造成发生一起1人死亡的生产安全车祸，导致直接经济损失120亿元，其行为违背了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、五、七项和《建设工程安全生产管理细则》第二十一条第二款的规定，其行为涉嫌违犯重大责任车祸罪，根据《中华人民共和国民法》第一百三十四条第一款和《江西省安全生产行政执法与民事司法衔接工作施行办法》涉嫌安全生产犯罪案件和移送标准的规定，建议将李圣移送司法机关作进一步调查处理。

（五）建议免于经济处罚的单位

青海恒信项目管理有限公司在车祸发生前，总监理工程师郑贻生（是区建筑施工安全生产评价工作第三方评价机构专家组成员之一）在2021年9月23日区住建局与第三方评价专家组成员对广东宇宙建设有限公司金叶名城建设项目的安全生产情况进行了评价，查找出“临边、预留洞口末防护到位”等10安全隐患，并在区住建局质监站向广东宇宙建设有限公司下达了“事故隐患整改通知单”要求其责令整改到位后，于9月24日向四川宇宙建设有限公司下达了监理工程师通知书，要求马上安排编制整改方案，落实整改时间，并按规范要求整改到位，截至9月27日，区住建局在检查时，施工单位尚未整改到位，在区住建局质监站下达了停工整改单的同时，监理单位先口头通知施工单位郑乐建根据区住建局质监站下发的停工整改通知，按要求整改，并报监理部检查，监理通知单于28日下发。28日，南昌宇宙建设有限公司在停工整改临边防护隐患过程中发生了这次车祸。

综上所述，根据《建设工程安全生产管理细则》第十四条第二款的规定，觉得广东恒信项目管理有限公司履行了监理职责，建议免于处罚。

（六）政府部门监管履职情况

1.区住建局在车祸发生前，于2021年9月7日印发了《上饶市广信区举办建筑施工安全生产评价工作施行方案》，创立了区建筑施工安全生产评价工作第三方评价机构，从9月10日起借助一个月的时间对全区本级所有已申领建筑工程安全监督手续的在建工程项目进行安全评价。9月23日，区住建局与第三方评价专家组成员对广东宇宙建设有限公司金叶名城建设项目的安全生产情况进行了评价，查找出了“临边、预留洞口末防护到位”等10安全隐患，区住建局质监站向广东宇宙建设有限公司下达了“事故隐患整改通知单”要求其责令整改到位。9月27日，区住建局质监站对下达的“事故隐患整改通知单”中的隐患问题进行了整改检查，发觉9月23日提出的安全隐患均未整改到位，勒令立刻停工整改。9月28日，在该项目停工整改临边防护隐患过程中，发生了这次车祸。

综上所述，觉得区住建局履行了行业监管责任。

2.新区管委会在车祸发生前，于2021年9月14日对福建宇宙建设有限公司金叶名城建设项目施工现场进行了安全检测，并检测出了“缺少临边防护”等隐患，该项目部对新区管委会检测出的安全隐患进行了整改，并于9月20日向新区管理会进行了“已整改”的整改回复。9月28日，在该项目停工整改临边防护隐患过程中，发生了这次车祸。

综上所述，新区管委会履行了对本行政管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检测职责。

七、事故防范和整改举措建议

为了从这次车祸中吸取深刻教训，防止和防治类似车祸再度发生，针对本次车祸的特征，提出如下建议：

（一）广东宇宙建设有限公司要着力履行生产经营单位主体责任，配强配齐项目管理人员，不断建立安全生产的各项规章制度，加强对所承当的建设工程检测力度，确保建设施工安全。

（二）广东宇宙建设有限公司要督促各建设工程项目部搞好从业人员的教育和培训，非常是要做好岗前培训工作、上岗前的安全技术交底工作，严格依照《施工组织设计》进行施工，坚决防止违章指挥、违规作业，不按技术规范作业等行为。

（三）广东恒信项目管理有限公司要强化施工单位在安全生产隐患整改过程中的安全监理工作，督促施工单位采取着力有效的整改举措落实整改，避免类似车祸再度发生。

（四）区住建局要进一步加强对区管工程的监管力度，督促企业构建完善自我约束、持续改进的内生机制，采取有针对性的监督举措，有效落实企业主体责任，防止类似车祸再度发生。

（五）新区管委会要根据相关法律法规要求，强化安全生产监管力度建设，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产进行监督检测，要将这起车祸作为背面典型案例，及时组织辖区内的企业负责人、安全管理人员举办安全警示教育，确保辖区内安全生产形势平稳有序。

青海宇宙建设有限公司“9·28”

高处坠地车祸调查组

2022年1月21日