2023年7月23日14时52分许

坐落宁夏省肇东市龙沙区的

长春市第三十四中校区体育馆

楼顶发生崩塌车祸

导致11人死亡、7人重伤

直接经济损失1254.1亿元

近日，四川省应急管理厅公布该起车祸调查报告。报告显示，经调查认定，长春市第三十四中中学“7·23”体育馆楼顶倒塌车祸是一起因违规违法整修建设、违规堆满蛭石、珍珠岩堆满使得雨水滞留，致使体育馆楼顶载荷急剧降低，超过承载极限，导致顿时倒塌的重大生产安全责任车祸。

车祸直接缘由

调查认定车祸的直接诱因是：外墙多次修理大量降低载荷、屋面堆满蛭石及因蛭石堆满导致雨水滞留不断降低载荷，综合作用下网架结构严重超员、变形，造成楼顶顿时崩塌。

外墙修理造成网架结构载荷超限。体育馆自1997年建成投用以来，共进行过3次外墙防水保温整修。1997年完工时外墙永久载荷实测值为2.31kN/m2，2001年第1次修理载荷降低值为0.43kN/m2，为完工时的0.19倍；2004年第2次修理载荷降低值为0.03kN/m2，可以忽视不计；2017年第3次修理载荷降低值为2.02kN/m2，为完工时的0.88倍。3次修理外墙累积载荷降低值为2.48kN/m2，为完工时的1.06倍。其中，2017年第3次修理时，施工单位未依照设计要求将原有隔汽层以上各构造层拆除重做，是3次修理载荷累积的主要诱因。

外墙堆满蛭石及雨水滞留降低载荷。体育馆外墙堆满蛭石和防风压盖，使堆满区域单位面积载荷降低值约为0.61kN/m2，为完工时的0.26倍。因外墙近70%面积有蛭石堆满，使雨水在覆盖蛭石的防雨布上积存和蛭石吸水形成雨水滞留，根据逐级增量载荷形式剖析估算，当雨水滞留载荷增至1.0kN/m2时，为完工时的0.43倍，网架结构处于临界受力状态。此时堆满蛭石造成外墙累积载荷降低值为1.61kN/m2，为完工时的0.69倍。

网架结构受力变型引起顿时崩塌。受外墙蛭石堆满使得雨水滞留载荷逐步降低影响，网架结构预制构件由弹性工作状态逐步步入弹塑性工作状态。当雨水滞留载荷增至1.0kN/m2时，网架受压杆最大压挠度为-274MPa，受拉杆最大拉挠度为277MPa，虽仍大于钢材实测屈服硬度311MPa，但有16根受压角柱和31根上弦受压杆不满足稳定承载力估算要求。此时网架结构跨中估算应力达174mm，超过规范规定的网架结构荷重容许值110.4mm；最不利支座水平侧向位移量达39mm。在该阶段载荷作用下，最不利上弦受压杆发生失稳，支座受力状态的忽然改变导致支座十字拱圈背鳍受压屈曲失稳破坏，瞬时导致网架更多支座的连续破坏和整体垮塌。经剖析研判，支座十字纵梁背鳍受压屈曲失稳的破坏形态与现场实际破坏形态基本吻合。

车祸间接缘由

1.建设单位落实质量和安全生产首要责任不到位，未申领施工许可私自复工，对施工单位、监理单位的指导、检查、督促管理缺位，组织虚假完工初验。

2.施工单位质量和安全生产主体责任严重缺位，违规违法出借资质，无施工许可私自复工，安全管理人员未到岗履职，实际项目总监不具备执业资格，违规将工程发包给不具备资质的个人，未按设计图纸施工，增加工程质量标准，施工现场管理混乱。

3.监理单位质量和安全生产主体责任不落实，现场监理人员数目不满足监理工作须要，发觉施工单位备案管理人员未到岗履职和现场实际项目总监不具备执业资格、未经批准私自施工的违规违法行为不予阻止，未对隐蔽工程进行旁站，伪造监理记录。

4.行业监管部门履行监管职责不到位。

车祸发生经过

2023年7月23日13时，三十四小学两名教练率领17名男子排球员球员，开始在体育馆进行足球训练。

14时52分许，体育馆楼顶发生整体垮塌。

14时54分，附近村民向110进行报案。

14时55分先后通报119、120搜救。其中4人自行脱险（3人重伤，1人未重伤），15人被困，从事故后救援位置剖析，车祸发生时有3人在看台两侧，3人在看台两侧，5人在看台旁边两侧，4人在场地中间。

车祸共导致11人死亡，7人重伤。

对有关责任人员处理建议

该起车祸中，去除2名责任人员已因病死亡，建议不予追究责任，有51名有关责任人被追责，其中：

6人已被司法机关采取强制举措。

5人被建议移送司法机关处理。

33名公职人员被建议给与党内严重警告、政务记大过、专业技术岗位等级降级等不同处分。

另有7人被建议给与罚金、吊销安全生产考评合格证书等行政处罚。

6人已被司法机关采取强制举措

1.程子栋，男，嘉美建设公司实际控制人。违背规定准许别人以本公司的名义承揽2023年综合楼项目，参与投标、订立协议、办理有关施工手续、从事施工等活动，未履行主要负责人安全生产管理职责，对车祸负有责任。

2.李仁宽，男，2023年综合楼项目实际控制人，违背规定以嘉美建设公司的名义承揽综合楼项目，组织不具有执业资格人员组建项目部管理机构，违法决定将谢幕材料蛭石储存在邻近体育馆不上人外墙上，未履行安全生产管理职责，对车祸负有责任。

3.张振凤，男，百众劳务公司法定代表人，2023年综合楼项目劳务发包负责人，未履行安全生产管理职责，对车祸负有责任。

4.王迪，男，2023年综合楼项目实际承包人，未履行施工单位主要负责人安全生产管理职责，对车祸负有责任。

5.董赫，男，2023年综合楼项目备案技术负责人、实际项目总监，不具备相应执业资格，未取得《建筑工程施工许可证》违法组织复工建设，指挥人员将谢幕材料蛭石堆满在邻近体育馆不上人外墙上，对车祸发生负有责任。

6.刘奇兵，男，2023年综合楼项目的实际施工员，指挥工人将谢幕材料蛭石堆满在邻近体育馆不上人外墙上，对车祸发生负有责任。

5人被建议移送司法机关处理

1.孙莹，女，2023年综合楼项目备案项目总监，未在场履行安全生产管理职责，违背规定伪造在场信息施行考勤打卡，对车祸负有责任。

2.高秀英，女，2023年综合楼项目总监理工程师，未履行监理工作职责，发觉施工单位未经批准私自复工建设的违规行为，未采取举措；未对施工组织设计中的安全技术举措进行审查，对车祸负有责任。

3.李国君，男，2017年教学楼改建工程施工单位教育建筑公司法定代表人，未履行企业主要责任人安全生产管理职责，对车祸负有责任。

4.董想全，男，2017年教学楼改建工程（体育馆外墙修理施工负责人），未按设计要求消除体育馆外墙原基层和保温，降低了体育馆外墙载荷，对车祸负有责任。

5.陈爱哲，女，2017年教学楼改建工程总监理工程师，未履行监理工作职责，未按规定对体育馆外墙修理的隐蔽工程进行旁站，无法及时发觉、纠正施工单位未按设计消除体育馆外墙原基层和保温的违法行为，对车祸负有责任。

车祸主要教训

（一）安全发展理念没有牢靠树立

大连市有关部门和龙沙区在牢靠树立底线思维和红线意识、统筹处理安全与发展两件大事存在差别，对既有楼房建筑存在的重大安全风险认识不足，对校园内建筑安全管理注重程度不足，城乡楼房建筑安全专项治理工作重布署轻落实，隐患排查不细致、风险研判不全面、管控举措不得力，监督管理层层退守，违法建设现象常年存在，埋下重大安全隐患。

（二）违规违法建设恣意妄为

建设单位对施工单位、监理单位的督促管理缺位，纵容施工单位违法向倒塌体育馆不上人外墙堆满蛭石。施工单位懂法犯法，法治意识淡漠，违规出借资质经营、无许可先行复工、无资质上岗、不依照工程设计图纸施工，施工管理混乱；监理单位严重违背《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规、标准规范规定，配合施工单位弄虚造假、冒险蛮干。

（三）行业部门监管缺位

教育部门对校园房子安全排查治理工作宣传培训不够，指导校园房子安全排查不到位，区级部门未按重大车祸隐患排查治理2023行动要求提出并产生重点排查治理事项，未对中学外墙隐患排查结果进行有效跟踪，致使涉事体育馆外墙违法储存蛭石行为漏管失控。工信部门对建设项目施工许可事后监管不严格，对建设工程安全监督、执法检测不认真，区级部门对监管权限内项目政府采购初验工作把关不严，未发觉项目施工单位因为违法施工导致涉事体育馆外墙载荷减小、破坏结构稳定的行为，未履行相应监管职责。城市管理部门对城镇既有房子安全排查治理牵头工作组织不力、指导不足，未举办非市民住宅类城镇既有房子日常隐患排查治理工作，履职不力。

（四）既有建筑使用安全管理存在弱项

随着既有建筑保有量不断降低，建筑结构预制构件、设施设备逐年老化，使用安全风险也日渐显现，但现有的安全管理存在显著弱项，与工作要求不相匹配。产权人不履行既有建筑使用安全责任人的义务，在改造、维修时，不全面把握建筑结构、建设年代等基本情况，不主动了解基本建设程序，不依法代办相应审批手续。行业管理部门既有建筑安全整治体系不健全、工作机制不完善、安全管理制度不完备，缺少必要的指导和检测。

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